j9九游会官方图1 心电图收尾骨科经治医师反复强调-九游娱乐(中国)有限公司-官方网站

发布日期：2024-07-26 06:26    点击次数：89

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病院演出步步惊心

食指骨折何如导致了大出血？

旧年夏天的一个傍晚，我接到电话告知去骨科投入一例危重患者的抢救。

患者60岁女性，无明确基础疾病，左食指断指再植术后一周，下床活动后突发呼吸鬈曲，伴有难以矫正的低血压，并短时代内发生，瓦解丧失。

进程心肺复苏，已复原心跳，机械通气，但仍处于昏倒和严重休克景况。

血气分析指示严重低氧血症伴有低二氧化碳分压，心电图呈现典型的澈底性右束支传导辞谢，SⅠQⅢTⅢ，V1-3导联格外（图1），凝血四项D-二聚体显赫升高。

从血气分析、心电图、凝血分析等临床辛苦看，诊断急性大面积肺动脉栓塞症应该没问题。

图1 心电图收尾

骨科经治医师反复强调，患者除左食指外无其他伤情，断指再植术后即赐与庸俗肝素1.25万U/日合手续静滴抗凝，再植今日发生血管危象二次手术操查，发现吻合的动脉变成血栓，再行吻合血管后合手续肝素抗凝，并嘱患者卧床，但未严格制动。

鉴于患者仍有显然的休克，有明确的溶栓妥当症。简便向家属交待了溶栓风险后，赐与尿激酶2万U/kg静脉滴入溶栓。

溶栓遵守特殊可以，粗略1个小时后，患者渐渐复原了瓦解，血压也趋于褂讪，SpO2仍在90%傍边，就地将患者转入ICU不竭抢救。

随后的抢救貌似成功，呼吸支撑要求稳步镌汰，第2天氧合已复原遍及，升压药也在渐渐减量，似乎见效就在咫尺。

但化验血通例，血红卵白降至84 g/L，一天时代下跌了40 g/L。患者处于溶栓后的低分子肝素抗凝阶段，血红卵白显赫下跌是并发大出血的危急信号。

患者未出现瓦解辛劳，不成能是颅内出血，何况，颅内也不成能出这样多血。

胃肠减压引流胃液清澈，肠鸣音遍及，血尿素氮（BUN）未见升高，最常见的也不太可能。也许是抗休克扩容导致了血液稀释。

抱着一点荣幸，又不雅察了一天，患者血糖。

第二天，莫得荣幸，血红卵白降到了危急的68g/L。

笔者记得依然有溶栓发生大腿肌罅隙出血的病例，便肯求了床旁超声。大腿肌罅隙并莫得发现，反倒是腹部超声有了关键发现：患者脾周、肝周及胰腺前有液性、液实性回声，盆腔大都积液（图2）。

图2

患者发生了腹腔出血！出血若无法边界，濒临的就是剖腹探查和随之而来的“多米诺骨牌效应”。

见效拔管，患者竟出现致命喉水肿

随后紧要请关系科室诊断盘考，终末已毕共鸣：鉴于患者人命体征自由，剖腹探查风险高，停用低分子肝素，在严实监测下，保守不雅察，作念好随时手术准备。

接下来的一天，庆幸之神终于光顾，患者的腹腔出血趋于褂讪，血红卵白运行小幅回升。关联词血管超声发现患者下肢深静脉仍存在血栓，凝血分析指示存在高凝景况！而病患的血小板出现了显然的下跌趋势（从住院时的292×109/L降到了152× 109 /L）。

调养存在两难：

不抗凝，患者有可能再次发生肺栓塞；

抗凝，一方面有可能加剧腹腔出血；

另一方面，从血小板减少情况看，不遗弃患者发生了肝素教化的血小板减少症（HIT）。

两难之际，咱们决定在密切监测下禁受利伐沙班抗凝，幸免肝素抗凝导致的HIT。虽然，依然要冒着一些出血的风险。

第一天，先试探性的用了10 mg的谨防剂量。

第二天，10 mg bid。

第三天，15 mg bid。患者血小板、血红卵白稳步回升，腹腔出血无加剧趋势，何况患者见效脱机拔管了！

拔管后患者莫得任何呼吸鬈曲景色，发音领路无沙哑。关联词没容咱们来得及雀跃，拔出气管插管4小时后的患者，居然出现了致命迟发性喉水肿。

几分钟内眼看着患者面色青紫，心率骤降。

所幸，抢救实时，加上命运好，再次插管见效，把患者从逝世边际拉了追想。再次插管三天后，经纤维喉镜阐发喉水肿消褪后，人心惶惶地排除了气管插管，总算一切吉祥。

在ICU抢救13天后，患者转庸俗病房。又17天后，出院回家。出院前CTA查验右肺动脉仍有充盈缺损（图3），需不竭抗凝调养。

图3

本则病例中，有几个值得反念念的问题：

（1）为什么患者在肝素1.25万U/d抗凝强度下，仍发生了致命肺栓塞？

（2）这则病例指示咱们，在静脉血栓性疾病还要提神哪些身分？

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（3）行医治病，有太多的不成先见性。尽管你心惊肉跳，征集多样的蛛丝马迹，但你永远不成能100%正确。

这例肺栓塞患者的抢救责任中，抗凝并发症、溶栓并发症、气管插管并发症可谓症症要命，步步惊心，有惊有险，荣幸得回一个好莱坞式齐大抖擞的大圆满结局。

医学常识＋临床造就＋医患两边命运≈见效，这是当下医疗的近况，在可意想的改日，依旧不会有大的变调。

你们认为呢？

本文源泉：医学界呼吸频说念

本文作家：程树亮

株连裁剪：叶子

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